专家强调：规范的治疗方式才是根本，其他“一切都是浮云”

　　“患了乳腺癌，我能做什么？”

　　不少患者获悉患癌后，要不就千方百计地遍访名医，到处治疗；要不“病急乱投医”，相信一些“偏方”、“百试百灵方”……“能够去正规医院，遵医嘱治疗的患者已经算是‘楷模’了。但即使到了正规医院，也很少会有患者主动参与到自己的治疗方案中，到医院最常说的一句话就是：‘医生，我把自己交给你了！’”广东省中医院大学城医院乳腺科主任陈前军主任医师表示，“其实这是不对的，健康是自己的，命也是自己的，怎么可以不闻不问呢？”有的患者会说，“我又不是医生，我哪里懂？”陈前军笑言，“其实，在为自己获得规范治疗中，有些事情是患者完全可以做到的。今天我就来做做普及工作，教给大家一些简单易行的方法，供乳腺癌患者来识别自己是否获得了规范用药。我将其总结为‘一看二问三查’。”

　　医学指导/广东省中医院大学城医院乳腺科主任陈前军主任医师

　　典型案例：不规范用药带来“换药纠结”

　　陈前军给记者讲了一个典型案例，这个患者是广东顺德人，48岁，病理分期是乳腺癌2期，检查结果显示ER+PR(-)HER2(+++)，当地医生给她制订了化疗方案——TAC方案，用药分别是紫杉醇+脂质体阿霉素+环磷酰胺。

　　化疗3个周期后，患者的CA153(是乳腺癌的最重要的特异性标志物)一直升高，当地医生建议再加上生物靶向药物曲妥珠单抗。患者考虑到化疗了这么久，效果都不理想，就想转到省中医院治疗。

　　“我都不敢接收，我也很无奈啊！临床上，即使CA153升高但如果没有影像学证据支持癌症进展的情况下，是不能更换治疗方案的，但又不知下一步该给她什么方案。继续使用以前的方案？也不妥，临床上根本就没有这种配伍方案(TAC方案的用药应该是多烯紫杉醇+阿霉素+环磷酰胺)。”

　　陈前军表示，出现这种尴尬情况主要就是因为这名患者的首诊医生不规范用药造成的，以至于患者陷入“换不换药”的尴尬中，“不规范用药不仅不利于患者的治疗与康复，也不利于医生，因为很容易产生医疗纠纷。”

　　专家解读：常见的不规范用药主要有三点

　　那么，什么是规范合理用药呢？

　　陈前军表示，医生设计方案主要考虑三个方面：有效性、安全性以及医疗成本，其中有效性是重中之重。但是，当几个药物或方案疗效差不多时，就应该把安全性与成本作为考虑重点，建议根据患者的具体身体状态与经济情况多与患者沟通。“医生们千万不要不耐烦，因为临床经验告诉我们，这种情况下最容易埋下医疗纠纷的隐患，尤其是你选择价格较高的药物时，你要给患者充分的理由。”

　　陈前军介绍，临床上常见的不规范用药主要有以下三点：

　　1.“理论上可以用，所以我可以用”。

　　典型的例子是绝经前激素受体阳性辅助内分泌治疗使用托瑞米芬。理论上，托瑞米芬与我们常用的三苯氧胺(又称它莫昔芬)作用机制是一样的，都是雌激素受体调节剂，因此理论上是可以用于绝经前乳腺癌的辅助内分泌治疗。但实际上，临床研究证实在辅助治疗中两者疗效差不多，副作用也差不多，但其价格是它莫昔芬的好几倍，并且并未在国内获得绝经前辅助内分泌治疗的适应症，这就意味着该药在国内使用于绝经前乳腺癌辅助内分泌治疗是不合适的。

　　2.“解救治疗有效，所以辅助治疗也应该有效”。

　　这个观点是一些医生通常存在的，但是不科学的。乳腺癌治疗根据不同的治疗阶段一般分为新辅助治疗、辅助治疗与解救治疗。简单点说，新辅助治疗是指乳腺癌手术前的治疗，辅助治疗是指乳腺癌手术后的治疗，解救治疗是指复发转移后或初诊时已经存在转移的治疗。一般来讲，乳腺癌辅助治疗用药是从解救用药“筛”出来的，所以有些药物在解救治疗中有效，并非一定在辅助治疗中就有效。

　　“因此，解救治疗有效药物或方案是不能照搬到辅助治疗中的。”陈前军介绍，典型的例子有医生将卡培他滨(希罗达)用于乳腺癌辅助化疗，其理由是希罗达在乳腺癌解救化疗中疗效很出色，所以辅助化疗也应该疗效很好，但希罗达辅助治疗试验告诉我们事实并非如此，在辅助治疗中其疗效要差于上世纪六七十年代制订的乳腺癌化疗方案。“这就告诉我们，被批准用于乳腺癌哪一阶段的药物或方案你就应该在这个阶段范围内使用，而不能想当然地超出此范围使用。”

　　3.混淆临床研究与临床实践的概念。

　　临床研究用药是指还没有很好证据显示某一药物或某一方案在一个疾病或一个疾病的某一阶段可以使患者获益，做临床研究以观察其疗效、副反应等。而临床实践用药是已经经过临床研究证实可以使患者获益的药物与方案。两者的区别在于前者是否会使患者获益并不确定，可能会使患者获益，也可能不会使患者获益；而后者是有证据证实是会给患者带来获益的。

　　极个别医生在做一些临床研究，这本身并非是件坏事，但问题在于并未给患者讲清楚其是在做临床研究，而是跟患者说是“更有效的药物”或“副作用更小的药物”等。而一般患者到医院就医的基本需求还是要用那些疗效与副反应等都比较确切的药物与方案，而不是花钱充当“小白鼠”。这些不规范行为不仅可能不利于患者康复，更可能导致不必要的医疗纠纷。

　　专家支招：三招教你看是否规范用药

　　“我们的患者多数都会有一个依赖心理，到了医院就把自己完全交给医生，治疗方案由医生搞定。但另一方面，有一些患者又担心医生会不会在制订方案中有什么猫腻，所以，出于缓解患者这种矛盾心理以及得到更科学规范的治疗，我个人鼓励病人多跟医生讨论沟通，做个有‘档次’的患者。但患者通常会说，我们不懂医，怎么跟医生讨论沟通啊？”陈前军总结了“一看二问三查”的方法，帮助乳腺癌患者及家属较快掌握一些基本的乳腺癌规范用药知识：

　　1.看：

　　看医生所使用药物的说明书，说明书中有“适应症”一条，如果适应症中没有用于某一疾病或某一疾病的某一阶段的，则多属于不合理用药。陈前军总结了一些他在临床中发现的常见的不合理用药：

　　(1)理论上可以用实际上缺乏很好临床证据的药物：如托瑞米芬理论上可以用于绝经前乳腺癌的辅助内分泌治疗，实际上目前国内只批准用于绝经后ER+的转移性乳腺癌；

　　(2)将乳腺癌解救治疗的药物用于辅助治疗：除了案例中提到的脂质体阿霉素外，还有希罗达、白蛋白紫杉醇、双得方案(诺雷得+芳香化酶抑制剂)等，这些均只被批准用于解救治疗，有的医生会将之用于乳腺癌辅助治疗。

　　2.问：

　　要多问医生使用的治疗方案、治疗药物的证据。一是要问制订该方案的理由，二是要问方案的出处，就是从哪个治疗指南来的。世界上有许多乳腺癌治疗指南，每个指南会有细微差别，每个医生遵循的指南并不一致，所以治疗方案可能会不同，但一定要给你一个根据、一个说法。

　　另外一种问法就是上一些专业网站咨询大医院专业医生，尤其是专科医生，如果你的医生给你制订的方案与大多数专家给你的方案差异很大，你就更要注意咨询你的医生了。有的医生会被问“烦”，但为了患者的健康以及避免不必要的医疗纠纷，医生应不厌其“烦”，患者要不畏其“烦”。

　　3.查：

　　多到专业网站去查关于你的病情以及所需要的治疗，很多专业医生在网上写了很多专业文章，也许有的你看不懂，但你可以将你看不懂的地方咨询你的医生。值得注意的是，要到一些大的专业网站去查，千万别看“牛皮小广告”网站。

　　专家提醒：规范治疗是根本 精神因素是辅助

　　在采访中，陈前军特别强调，患者一定要到正规医院接受规范治疗，千万别迷信什么“饥饿疗法”、“心理疗法”等。

　　“电视剧里或者报纸上经常会看到一些‘精神强人’战胜癌症的故事，让人荡气回肠，似乎只要精神强大，就一定能战胜癌症，其实某种程度上这是在误导患者。”陈前军解释说，精神因素对人体免疫功能以及内分泌功能是会有影响，所以我们不能否认意志力强可能会改善一些患者的免疫功能，从而对其预后起到一定的辅助影响作用，况且人的精神愉快对改善患者生活质量也有很大帮助，因此我们不反对甚至支持患者树立战胜癌魔的信心，但不能过分夸大甚至依赖其抗癌作用。

　　“我们千万不可盲目放大精神因素在癌症治疗中的作用，规范的医学治疗才是根本，其他‘一切都是浮云’。”陈前军非常严肃地说。文/记者冯冯 通讯员吴远团