如何早期诊断淋巴瘤

　　◆郭晔

　　近年来，淋巴瘤一词越来越多地映入到普通老百姓的眼帘。与人体其他肿瘤相比，淋巴瘤的发病表现多种多样，发病部位可遍及全身各个器官。虽然淋巴瘤是属于淋巴造血系统的恶性肿瘤，但和白血病的表现又有一定的区别，因此涉及早期诊断的人群可以分散在各个临床科室。很多基层医院的医生对于这一疾病的认识同样存在不足，临床上漏诊、误诊包括过度诊断的情况时有发生。

　　就目前为止，淋巴瘤直接的发病因素还不清楚。一直以来，机体的免疫功能缺陷或低下被认为是淋巴瘤发病的原因之一，毕竟淋巴细胞原本就是行使免疫功能的。除了免疫功能以外，某些病毒和细菌的感染与某些特殊类型淋巴瘤的发生具有一定的相关性。比如EB病毒和Burkitt淋巴瘤和NK/T细胞淋巴瘤有关，幽门螺旋杆菌与胃黏膜相关淋巴瘤有关，这就需要我们对于这些特殊人群加以注意。

　　淋巴瘤最常见的症状是浅表淋巴结的无痛性肿大，但并不代表摸到淋巴结就一定是得了淋巴瘤。人体的浅表部位中，颈部是最容易产生淋巴结的部位，也是最容易被老百姓发现淋巴结的部位。但我们知道，口腔是与外界最广泛接触的器官，非常容易感染细菌或病毒导致口腔和咽喉部炎症。而淋巴结肿大恰恰是一种针对炎症的防御性反应，因为淋巴细胞的聚集有利于发挥免疫治疗的作用。在正常人群中，颈部具有很小直径（<1.5cm）的淋巴结也大多是正常的；而在儿童和青少年中，由于免疫反应强烈的关系，淋巴结的直径可以更大，数目更多。此外，腹股沟区域的淋巴结也与会阴部的炎症甚至足部的真菌感染有关，腋下的淋巴结与乳腺炎有关。理论上，正常炎性淋巴结的直径较小、质地较软伴有触痛，抗炎治疗后会有不同程度的缩小。而淋巴瘤的淋巴结肿大往往质地偏硬、无触痛，呈进行性肿大的趋势。因此，对于淋巴结肿大的人群，我们既要了解淋巴结的数目、质地和病程，也需要了解是否具有一些炎症的因素，综合地加以判断是否需要进一步进行相关检查。对于临床上鉴别良恶性有困难的人群，穿刺细胞学检查是一种非常方便的初步检查项目。通过细针穿刺一定量的淋巴结细胞，能够初步鉴别细胞的良恶性，这样就避免许多不必要的淋巴结切除手术。当然，淋巴瘤的穿刺诊断对于病理科医生的能力和经验有很高的要求，能够开展这一项目的上海地区医院寥寥无几。一旦穿刺怀疑淋巴瘤可能，就需要进行淋巴结的切取活检，因为只有通过活检标本的组织病理学检查才能确定淋巴瘤的具体类型，做到因病施治。但在临床工作中，经常有对于淋巴结活检不理解或拒绝的患者，殊不知淋巴瘤的分型非常复杂，不同类型的治疗差别很大，光有穿刺的倾向性诊断是无法满足治疗的条件的。

　　除了淋巴结以外，淋巴瘤还可以发生于人体的各个器官，我们称之为（淋巴）结外淋巴瘤。最常见的结外淋巴瘤发病部位是胃部，其他包括结肠、肺部、乳腺、睾丸等，根据发病部位不同也具有相应的症状。同样，结外淋巴瘤的诊断也需要依赖于各种检查如胃镜、肠镜以及针对各种器官的穿刺活检等，这就需要接诊的临床医生对于淋巴瘤整体的发病部位具有全面的认识，并能够进行必要的鉴别诊断。

　　除了淋巴瘤占位导致的临床表现，某些类型还具有一些淋巴瘤的相关全身症状，包括发热（>38度）、盗汗和体重下降（>10%），我们称之为淋巴瘤的B症状。对于具有上述典型症状的人群，再结合淋巴结或肿块的表现，我们要高度怀疑淋巴瘤的可能。

　　老百姓最为关心的是能够通过抽血化验早期发现淋巴瘤，很遗憾目前没有可靠的血液指标。但我们通常会进行血常规的检查，主要是明确白细胞、红细胞和血小板的数目，淋巴比例是否正常，因为淋巴瘤很容易侵犯到骨髓，引起包括血细胞计数下降和淋巴比例升高的现象。此外，淋巴瘤患者往往会存在血液中乳酸脱氢酶、茁-2微球蛋白或者血沉升高的现象，这些指标通常被用于判断淋巴瘤患者的预后和治疗效果，目前用于早期诊断的价值还有待研究。但我们可以根据这些指标的变化再结合其他症状体征来综合加以判断，并定期随访。

　　（作者为复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科副主任、副主任医师、副教授。复旦大学附属肿瘤医院淋巴瘤多学科综合治疗组“领康沙龙”定于6月28日在医院2号楼5楼小报告厅举行淋巴瘤的规范治疗及化疗常见不良反应的预防和处理等专题宣讲）