对于未挑选的人群，偶然诊断为肺栓塞（PE）的发生率为1%-4%，在医院住院患者和癌症患者中发生率更高。目前指南推荐，与疑似PE的患者使用同样类型和疗程的抗凝治疗。关于有症状性的亚段PE（SSPE），对于其意义的现有证据是不统一的，使得对偶发SSPE的合适治疗难以下定论，因为这方面的数据更为稀缺。癌症患者中，大多数现有证据表明偶发SSPE与静脉血栓栓塞复发有关，当有症状时，可能对生存产生不利影响。
本文中，Casey O’Connell教授通过临床病例给出自己的治疗建议。（Blood 2015 Mar 19;125(12):1877-82）
病例
患者，男，55岁，术前胸部X片检查显示异常，遂行胸部CT检查。该患者正考虑胃旁路手术以减少肥胖相关的并发症，包括糖尿病和高血压。CT扫描显示右下叶肺不张，以及一个钙化的右肺门淋巴结，测量为0.9cm，被认为是陈旧肉芽肿病造成的。同时CT也确定了左下叶节段性肺血管充盈缺损。患者否认咳嗽、胸痛、气短和腿部肿胀。血压为147/89 mmHg，心率82，氧饱和度97%。体格检查显示呼吸音正常，心率和节律正常，心脏无杂音。根据上述表现，该患者被诊断为偶发肺栓塞（IPE）。该术语指的是，在用CT评估非PE疾病时发现了1个或多个肺动脉充盈缺损。
如何治疗？
该患者其实没有IPE相关的危险因素。一项对至2009年发表研究的meta分析表明，IPE最高发生率是在住院患者（4.0%）和癌症患者（3.1%）中，年龄较大和有静脉血栓栓塞史也会增加风险。此外，根据症状和体格检查的情况，该患者真正无症状，对于有/无癌症的IPE患者，缺乏PE相关症状与较低的早期死亡率具有相关性。2012年，美国胸科医师协会指南推荐使用与疑似PE时相同的药物治疗策略去治疗IPE。这是一个基于共识的推荐，很少有研究去调查未进行抗凝治疗的IPE患者的自然史。
Barritt和Jordan进行的标准化试验中，19名急性症状性PE患者未进行治疗，16名症状性患者使用静脉注射肝素。约25%的未经治疗患者死亡，还有5个未经治疗的患者在3个月时PE进展，而进行抗凝治疗的患者都没有遭受PE相关的死亡或进展。随后随机试验被叫停，因为这被认为是一个不可接受的病死率，将症状性PE患者纳入未经治疗的对照组是不符合伦理的。该研究还表明，50%未经治疗的症状性PE患者短期（3个月）内并未进展。对于无症状性的IPE患者，未经治疗的结局应该比有症状的疑似PE患者要好。
一项研究纳入了接受了全髋关节和全膝关节置换术的患者，术后24和36小时间进行64排的MD-CTPA检查，但是不进行读数直到完成临床试验纳入。所有患者都接受预防剂量的低分子肝素（LMWH），术后第一天开始，髋关节置换术后持续10天，膝关节置换术后持续21天。27名膝关节置换术患者中有11名（41%），21名髋关节置换术患者中有1名发现IPE，均没有孤立性的亚段血栓。在3个月的随访中，IPE患者均未死亡或出现PE相关症状。这些置换术后的IPE患者没有接受针对PE患者相应剂量和疗程的抗凝治疗，但是短期结局似乎非常好。但是，预防剂量的LMWH的潜在治疗作用不能被忽视。
只有1项试验以随机的方式关注了对无症状性PE患者不使用抗凝剂的情况。患者经静脉造影确诊为深静脉血栓形成（DVT），但没有PE相关症状。这些患者经肺灌注显像进行评估，随机接受静脉注射肝素之后口服抗凝治疗（n=57），或者一种类固醇药（保泰松）持续10天（无抗凝药，n=57）。总体而言，46名无症状性PE患者使用了抗凝治疗，而41名患者没有。在10天和60天时，进展和转归率没有差异，肺灌注显像的表现也无差异，唯一记录的死亡发生在抗凝组。这些数据不太可能被重复出来，因为太多的已发表试验支持症状性DVT患者短期和长期进行抗凝治疗，很有可能是因为灌注显像不匹配不是短期内显示抗凝作用的相关指标。
尽管对于某些人群，无症状性PE可能在无抗凝治疗时也能缓解，但是基于现有指南和缺乏足够有效证据支持去除抗凝治疗，对于前面提到的患者，我将会给予全剂量的抗凝治疗，门诊开始使用LMWH，然后过渡到法华林，至少3个月。在手术前数天再转回LMWH，我会推迟择期手术直到治疗完成。最后的术前治疗应该在术前24-36小时给予。考虑给这个患者一种直接口服抗凝剂（DOACs）也是合理的。达比加群、利伐沙班、阿哌沙班在美国已经被批准用于VTE的治疗。
根据现有研究，该患者可推荐的抗凝治疗疗程还不是特别明确。本病例中IPE被认为是特发性的，因为没有可识别的可逆的危险因素。文献表明，对于特发性VTE患者，完成抗凝治疗后5年内复发率高达30%。但是，还不清楚特发性IPE后复发率是否也这么高。对于这例患者，需要对患者进行抗凝风险的评估，一旦术后大出血风险被认为最小，如果他愿意，我将会从术后预防剂量转为全剂量口服抗凝治疗。法华林或者阿哌沙班在长期预防VTE复发上都具有良好的疗效和安全性数据，对于该患者应该也是合适的，除非该患者出现了新的危险因素，或者有强烈的意愿不同意长期口服抗凝治疗。